はい、理学療法士のミヨシです。今回は大腿骨骨折術後のリハビリで股関節の可動域制限が出てしまってなかなか改善してこないといった方結構多いんじゃないでしょうか？新人のころだとその稼動域制限をうまく改善できずに悩んでいる時期があったのを覚えています。
今回は可動域域制限の改善に悩んでいる理学療法士の方に向けてその可動域制限の改善方法を紹介していきたいと思います。
大腿骨骨折後のリハビリで股関節の可動域制限の原因となるのはどこ？
大腿骨を骨折した後に可動域制限が出てくるといったことは結構あると思いますが、どこが主に原因となっているのか考えていきましょう。
自分の経験上原因となり易いのは、股関節の屈曲でいくと、
- 股関節の内転筋
- 腸腰筋
- 大殿筋
- ハムストリングス
- 大腿直筋
- 縫工筋
- 大腿筋膜張筋
このあたりの筋肉が主に股関節屈曲の制限になっていることが多いと思います。
股関節の屈曲制限は単純に考えると大臀筋とか股関節の伸展に働く筋が制限になっていると考える人が多いと思いますが、意外に股関節の屈曲に関わってくる腸腰筋とか大腿直筋、縫工筋、大腿筋膜張筋といったような筋肉が硬くなっていて股関節の屈曲制限になっているという事は結構多いです。
新人のころだと、運動をすると方向と逆の方向に働く筋肉が制限になっているというふうに考えがちなんですが、大事なのは関節がしっかりと機能するように骨と骨が動けているのかということが大事になります。股関節でいったら臼蓋に対して大腿骨頭の動きを考えていくと股関節を屈曲したときに前方にある組織が硬くなっていたら大腿骨頭がうまくすべりこめなくなるといったことが起きてくるのでそこが制限になってきます。
てことで後ろの組織だけでなくて前の組織も確認するということが大事になってきます。
さて、なんでこの辺りの筋肉が硬くなってしまうんでしょうか？
よくあるのは手術の後なので創部周囲に炎症が起きていて、その痛みがあることによってその周辺の筋肉や軟部組織に影響を与えて筋肉は緊張状態になります。それが長時間続くと筋肉が硬くなってしまう、短縮してくるということが起きてきます。
あとは、手術後で創部周囲の筋肉は、収縮すると痛みがでやすいので、なるべくその筋を使わないようにしますよね。その筋を収縮することを避けて運動を行うように代償動作が出てきます。そうすると純粋な股関節の屈曲運動を本当はしていきたいのに、股関節の外転であったり回旋筋を使って代償することで股関節屈曲するといったことが起きてきます。
股関節外旋、内旋といった代償運動をさせるために働く筋肉っていうのは縫工筋とか大腿筋膜張筋とかそういった筋肉が主に働いてきますので、その辺りの筋肉の緊張が高まって短縮してしきてしまうと、虚血が伴い痛みが出てきてしまいます。
大腿骨骨折後のリハビリで股関節の可動域制限の評価の方法とは？
股関節の可動域制限の原因がわかっていても案外評価をしようとすると、なかなかそこが本当に制限になっているのかをはっきりさせることって難しかったりしますよね。
そこで僕の場合、股関節の制限はどこなのか？ということを判断する時にどうやって評価して治療までつなげているのかを紹介していきたいと思います。
まず、股関節の屈曲制限について。
股関節屈曲制限の場合は、大体大臀筋とか内転筋、縫工筋、大腿直筋、腸腰筋あたりが制限になっていることが多いです。股関節を屈曲していった時に大臀筋を触診しながら股関節を屈曲していきます。
大臀筋によって制限がでている時は股関節を屈曲していったときに大臀筋がではってきます。大臀筋が張ってくる感覚があれば制限に関わっている可能性が高いと思います。それ以外の確認の方法としては、股関節屈曲90度として膝を90度屈曲した状態で股関節を内転位に入れていきます。
よくある大臀筋のストレッチと同じようなポジションをとらせようとすると、大臀筋の短縮がある場合なかなか内転できないですね。内転するのが難しく、大臀筋がつっぱってそれ以上曲げられない場合は、大殿筋が短縮しているいるので少なからず股関節屈曲のしにくさには関わっている可能性が高いです。
あとは、股関節屈曲をしていくときに内転筋、大腿直筋、縫工筋あたりに詰まってくる感覚を訴える方が結構多いです。
大腿骨骨折後のリハビリで股関節を屈曲するときに訴えの多い、つまり感の正体とは？
股関節を屈曲するときに90度くらいで股関節の前から内側にかけて詰まってくる感じを訴える方って多くないですか？この原因は何なんだろうって考えながら臨床やってたんですけど、最近そのつまり感の改善をできることができているので話していこうと思います。
股関節屈曲してくるときにつまり感を訴える場所ってだいたい股関節の前面から内側が多くないですか？僕がよく聞くのはそのあたりなんですね。で、触診すると内転筋とか縫工筋が硬くなっていることが多いんですよね。明らかな制限でなくてもだいたい健側と比べると制限がある場合が多いです。
そういう方の場合は股関節の内転筋と縫工筋を緩めてあげるということが大事なります。内転筋と縫工筋がカチカチに硬くなっていると股関節を屈曲していたときに大腿骨が屈曲していくのを妨げてしまっているんですね。その妨げになっている筋肉の硬さをほぐしてあげて大腿骨がしっかりと屈曲していけるようにな環境を作ってあげることが大事です。
ゆるめ方はいろいろあると思います。例えば、Ib抑制を利用した等尺性収縮とか、Ⅰa抑制を利用して拮抗筋とな筋の収縮をさせたりとか、あとは直接筋肉を触診して持って、その筋肉を筋繊維に対して垂直に動かしてあげるマッサージするとか。
僕のお勧めは、内転筋だったら、内転筋を直接持ってあげて筋の走行に対して垂直に筋肉を動かしていってあげる。特に内転筋もいろいろあるので、内転筋をしっかりと分けて持ってあげて繊維に対して垂直に動かしていってあげるようにすると筋肉と筋肉がしっかりと剥がれていきますので、個別に筋肉が収縮できるような環境を作ることができます。
それまで複数の筋肉がひとつの塊のようになっていたものが、筋肉と筋肉がバラバラに動けるようになってくるといったイメージです。そのような状態にしてあげると筋肉がうまく伸び縮みすることができます。筋肉がバラバラになって骨の動きを妨げることしない状態にすることができます。
大腿骨骨折後のリハビリ、股関節の可動域制限の原因の探り方
股関節の制限の原因って結構わかりにくいですよね。膝はわりとわかりやすい印象なんですけど股関節はなかなか難しいなって思っています。僕なりにその制限の原因は何なのかわかりやすくする方法っていうのがあります。
それは、大臀筋を例にすると、大臀筋に、よりストレッチをかける運動をさせて確認するという方法ですね。それ以外の方法としては、運動をしてもらった時の代償動作を通してどこの筋が短縮しているのかを判断する方法です。
そうやってどこが短縮しているのかっていうのを見てから、特に短縮している筋がその股関節の屈曲制限に関わっているんじゃないかっていうのを想定して、実際にその筋に対してのストレッチとかリリースをしてみて制限が変わるかどうかを評価します。
治療をしてみて、制限が変わるようであればそこが制限因子であるということであって、筋の硬さがとれているのに股関節の制限が変わらないようであれば他に原因があるということになります。
ある程度ストレッチをかけて目星をつけておいて、1番可能性が高い所に対して治療もしてみて効果が出てくるかどうかてところまでまずはやって見るのが大事だと思います。
やっぱり評価も大事なんですけど、最終的に本当にそこが原因となっているのかっていうふうに判断するためには治療をしてみて効果があるかどうかてところだと思いますので、治療後の効果がまた評価につながるって感じですね。
はい、今回はこんな感じで股関節の可動域制限の原因と、評価の方法についてお話してきました。股関節の制限に関しては、結構原因の特定が難しいなという印象です。股関節の疾患を持った患者さんを担当されている方で股関節の可動域制限についての評価治療で悩んでいる方がいましたら今回紹介したポイントをぜひ試してみてください。
最後まで記事を読んでいただいてありがとうございました！